Direito da gestante nos planos de saúde é um tema de grande importância para todas as mulheres que vão contratar ou tem um convênio de saúde.

Um dos momentos decisivos da vida de uma mulher e de toda a família é a gravidez.

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Ao mesmo tempo que é um momento muito feliz, também é um momento muito delicado em que terão menos de 9 meses para planejar as mudanças e adaptações. 

São muitas as necessidades de mudanças para receber a criança. 

E elas ocorrem em todos os âmbitos na vida familiar, incluindo o impacto financeiro e na rotina de trabalho dos pais.

Contar com uma boa assistência em saúde nesse processo é um diferencial importante para garantir maior tranquilidade e é um direito da mulher que tem plano de saúde.

Neste artigo eu vou falar sobre todos os direitos que a gestante tem nos planos de saúde!

1. Entenda as particularidades dos direitos das gestantes nos planos de saúde

1. Agilidade nos atendimentos

O atraso e demora em atendimentos é uma situação que pode gerar muitos transtornos e desgastes à gestante e ao bebê. 

Por isso há prazos legais definidos para a gestante receber atendimento nos principais serviços de saúde que utiliza durante a gestação.

Embora a demora na realização de serviços seja uma das  principais queixas de muitos beneficiários de planos de saúde atualmente. 

No caso de gestantes existem esses prazos máximos para atendimento e as operadoras não podem ultrapassar esses limites.

Quem estabelece esses prazos é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os quais variam conforme o tipo de serviço disponível às gestantes, conforme tabela a seguir:

2. Inclusão das despesas médicas do bebê

A operadora de serviços de saúde é obrigada a incluir todas as despesas médicas e hospitalares do bebê natural ou adotivo nos primeiros 30 dias de nascimento. 

Isto independentemente de o parto ter sido realizado através do plano de saúde ou não. Essa determinação é lei, expressa no artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde.

Os planos de saúde com cobertura para obstetrícia também são obrigados a incluir o filho natural recém-nascido como parte dos direitos da gestante no plano de saúde.

Inclusive sem nenhuma carência se a inscrição da criança ocorrer em até 30 dias a partir da data do nascimento) quando o titular do plano tiver cumprido 180 dias de carência.

4. Direito de ter acompanhante durante o parto

A Lei n.º 11.108/2005 determina que a gestante tem direito a um acompanhante durante o trabalho de parto, o parto e o pós-parto, podendo, inclusive escolher quem seja essa pessoa. Inclui-se nesse direito a alimentação, recursos de estadia e paramentação do acompanhante. 

A princípio essa lei trata sobre os partos realizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), porém, a norma foi regulamentada pela ANS e passou a valer para os planos de saúde, para que todas as mulheres tenham o mesmo direito. 

Assim, todos os planos de saúde hoje devem oferecer o direito ao acompanhante e a tudo que é necessário para que a gestante possa contar com esse direito.

5. Escolher a equipe médica

Escolher o médico com quem realizará o parto é um dos direitos da gestante, inclusive dentre os que não são credenciados pelo seu convênio. 

Esta determinação vale para outros tipos de serviços realizados que podem ser feitos fora da rede credenciada com a possibilidade do reembolso. 

Porém esse direito não é ofertado por todos os planos de saúde e é importante estarem atentos a isto na hora de escolher os serviços.

O correto é que haja essa possibilidade e previsão de restituição de gastos com médicos e prestadores de serviços não credenciados.

Preferencialmente, de modo que a gestante possa pagar os honorários médicos e enviar o comprovante ao seu plano de saúde, solicitando o reembolso que deverá ocorrer em até 30 dias.

2. Direitos da gestante no contrato do convênio de saúde

As cláusulas do contrato do convênio de saúde são muito importantes para garantir os direitos da contratante em caso de gravidez. 

Por isso é muito importante ler e conhecer bem essas cláusulas. 

Do contrário, a beneficiária pode ficar em desamparo no momento que mais precisar e ter enormes desgastes judiciais para obter seus direitos posteriormente. 

Vou citar os principais pontos de atenção para a cobertura dos direitos da gestante a serem observados antes de escolher um convênio de saúde.

São eles: a cobertura de obstetrícia, a cobertura de parto, a carência para pré-natal e a falta de cobertura de alguns serviços importantes.

1. Cobertura de obstetrícia

Uma situação muito comum é a mulher quando assina o contrato de convênio optar por planos que não tenham a cobertura obstetrícia para baratear o custo. Isto acontece especialmente porque planos de saúde não são baratos e a tentativa é economizar.

Ocorre que, naquele momento não tem planos de engravidar, mas isto pode mudar ao longo do tempo ou mesmo uma gravidez não planejada pode acontecer. 

Portanto, se existe a possibilidade ou o risco de uma gravidez é necessário pensar nisso na hora da contratação. Um plano sem essa cobertura significa problemas caso engravide.

Se não houver previsão no contrato, a mulher não terá direitos de saúde fundamentais para a fase de pré-natal, parto e pós-parto.

Caso tenha um convênio e mude os planos em relação à gravidez também é possível, com a devida antecedência, verificar a possibilidade de alteração do convênio. Podendo, portanto, a qualquer tempo incluir a cobertura com o acréscimo de valores correspondentes em sua mensalidade.

2. Prazo de carência de parto

Pela legislação em vigor, os Planos de Saúde podem exigir até 300 (trezentos) dias de carência para a cobertura do parto. 

E para os casos de partos prematuros, por se tratar de urgência a carência é de 24 horas. 

3. Prazo de carência para pré-natal

Mesmo contratando o convênio ou alterando para obter a cobertura de obstetrícia é importante considerar o prazo de carência para o direito ao pré-natal.

De acordo com a legislação vigente para consultas e exames de pré-natal, o plano de saúde pode estabelecer um prazo máximo de carência de 180 dias. 

Contudo, existe uma variação dentro desse limite com operadoras que exigem prazos bem menores que esse.

É fundamental que se observe o contrato com as cláusulas que tratam do cumprimento de carências para conferir os prazos e evitar o risco de ficar sem cobertura na gravidez.

4. Ausência de cobertura para alguns serviços de saúde

É muito importante observar serviços específicos, pois muitas vacinas e exames médicos, principalmente os mais complexos, podem estar fora da cobertura do seu convênio.

E caso estejam de forma expressa e você venha a necessitar na gestação será necessário arcar com os custos particulares. 

Por isso, na hora de assinar um contrato de convênio, se você pretende engravidar, é importante se informar sobre todos os procedimentos que poderá necessitar.

Inclusive os não tão comuns, para saber sobre as coberturas, caso contrário se precisar não serão custeados pela operadora e você terá péssimas surpresas.

Apesar da necessidade de se atentar ao contrato, quando precisar de uma cobertura e ela for negada, é importante verificar novamente seu contrato e se for o caso contestar o motivo da negativa.

Você deve certificar-se que as recusas sofridas não sejam por abuso das operadoras, porque também não é incomum negarem direitos que o conveniado tem.

3. Portabilidade e mudança de plano de saúde durante a gestação 

Uma situação que pode acontecer é a mudança de convênio durante a gestação. Situação que requer muita atenção em relação ao direito da gestante nos planos de saúde. 

Isso pode dar muita dor de cabeça, principalmente em relação aos prazos de carência do plano que você vai entrar que pode ocasionar lesão ao direito da gestante no plano de saúde.

É importante informar-se sobre tudo, se é necessário cumprir novamente as carências, já que há planos que exigem e outros que não exigem. 

Há uma situação prevista na legislação em que a operadora não pode exigir o cumprimento de novas carências.

É o caso de troca para plano de saúde empresarial com 30 ou mais beneficiários e a inclusão da funcionária ocorra em até 30 dias após sua admissão na empresa.

E  há os planos de saúde que admitem a portabilidade de carências quando a gestante preenche os seguintes requisitos:

•  a gestante é titular ou dependente de plano de saúde individual ou coletivo por adesão regulamentado pela Lei dos Planos de Saúde;
•  a gestante está com as mensalidades em dia;
•  é conveniada há pelo menos 2 anos;
•  faz a portabilidade dentro do período estabelecido pela Lei.

O que fazer se tiver o direito da gestante nos planos de saúde violado?

Como pode ver, são muitas as situações em que pode haver uma violação do direito da gestante nos planos de saúde. 

E, embora seja uma prática abusiva, não é nada incomum, e não deve ser aceita pela beneficiária que pode e deve reclamar seus direitos. 

O primeiro passo ao ter um direito violado deve ser tentar contato com a operadora de saúde para tentar resolver o problema de forma direta. 

Há que se considerar o trabalho de muitos profissionais internamente e que possam haver falhas no sistema, falhas humanas, enfim, situações que provocaram o conflito e que com diálogo e negociação possam ser resolvidos.

Porém, se a situação é negativa mesmo e não houver solução pacífica, é possível fazer o registro da reclamação na ANS contra o plano de saúde.

Além de ser importante contar com um bom advogado especialista para analisar o contrato e seus direitos, podendo, em muitos casos, acionar a justiça para garanti-los.

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Eu espero que sim. E caso precise de alguma informação mais específica ou de análise do seu caso de forma particular, entre em contato com nossa equipe de especialistas. 

Será um prazer contribuir para a solução do seu caso.

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